以下の項目に記入の上，送信してください。
また，同一の内容を別途「当該端末の部局ネットワーク管理者」宛に提出してください。
端末管理者の情報を記入してください．
所属（必須）
氏名 (必須）
メールアドレス (必須）
電話番号（任意）
被害内容を記入してください
メッセージ本文（必須）
１．業務概要 使用目的： 影響範囲： ２．被害を受けた端末のシステム構成 機種名： OS名（バージョン情報を含む）： 利用していたアプリケーション名： ３．不正アクセスが判明した日時： ４．発見方法または疑いを持った状況 調査をしたきっかけ（定期調査，○○からの連絡など）： ログ中に見られた不審な情報： 不審なユーザ名： 不審なディレクトリ名： 不審なファイル名（プログラム名）： 改竄・削除されたファイルなど： その他（有用な情報）： ５．侵入手口 侵入されたと思われる理由： 侵入された日時： ６．被害状況 被害内容： 被害により業務が停止した時間： 切り離した日時： 再接続した日時： ７．セキュリティ対策 実施していたセキュリティ対策： 再発防止のために実施したセキュリティ対策： ８．その他（不正アクセス防止のための有用な情報など）
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